德國健保改革百日有成

張筱雲

 醫療保險制度弊端不少

「罔顧人命！醫院無視護理人員嚴重不足，住院愈久死得愈快 」不久前台灣報刊曾經出現聳人聽聞的標題，醫院為了節省開支，台灣人薄命，一位護士要顧十二位病人，工作超量情況下，照護病人品質堪慮，甚至乾脆砍護士人數，或把正職護士逼退，引進約聘雇護理人員，壓低人事成本，因此有「病人一旦住得愈久，死得愈快」一說，正如德國人經常喊的「省省省，省到死！」護士的確是辛苦又低薪的工作，德國也如此，所以儘管失業率再高，護士永遠缺人，甚至必須求助外地，六、七十年代便從台灣、韓國大量引進。

即使努力節省，和歐美許多國家一樣，依舊連年虧損，雖然德國醫療保險淵遠流長，從鐵血宰相俾斯麥開始至今已有一百多年歷史，但是對這個問題也束手無策。醫療保險屬於社會福利，就算年年虧本，也不能因無利可圖而關門大吉，只好儘量節流，期盼赤字「消腫」，不過，平衡開支永遠遙遙無期，保險金額年年漲，但是似乎是永遠填不滿的無底洞，不僅財政赤字持續擴大，老百姓也怨聲載道，因為保費高，醫療品質未必改善。

幾十年來，德國健保陳痾一直是朝野討論爭議焦點，在不堪長期虧損下，執政黨毅然決然大刀闊斧改革，今年一月終於上路。改革方法不外是開源節流，前者是病人一報到立刻先繳十歐元掛號費，節流是，嚴格監控醫生、藥房呈遞的帳單。

果然，百日後立竿見影，就醫人數下降了百分之二十二，是一九七○年以來最低點，另方面難免招惹民怨，病人認為平常健保月費已經不低，現在還要加收十歐元，真是豈有此理！而當「過路財神」的診所也頗有微詞，他們必須把收來的錢再轉交給健康保險公司，憑添管理手續及作帳方面的麻煩。無論如何，病人不再動不動就向醫生報到。

醫不好，死不了

如果真的生病，會在乎這十歐元掛號費？可見有許多情況下是，病人認為既然繳費，「不看白不看」。尤其，專科醫生制度盛行之後，一般病人喜歡找專科醫生，感冒咳嗽、流鼻水立即到耳鼻喉科診所報到，而醫生為了增加收入，經常讓病人作各種不見得必要的檢查、治療，導致保險支出年年節節高昇。現在，專家評估之後認為，其實很多病找家庭醫師就可以，不必馬上往專科醫師診治跑，甚至吃藥比不吃藥對人體傷害更大，最關鍵的一點是，由於健保公司付的問診費低廉（六至十八歐元），醫生不僅必須另闢財源，也不會花太多時間在這上面。

健保公司發現，病人如果先找家庭醫師，經評斷再決定是否專科醫師，可以省下許多診療及醫藥費用。為了鼓勵病人多看家庭醫師，年終結算時，健保公司願意退回每次到專科醫生診所所繳交十歐元的掛號費。

當然，節流也會出現副作用，一位老太太脊椎拉傷疼痛難忍，多次上門求醫未見效果，按照醫療程序，應該照X光詳細檢查，但是醫生只開了一點藥，就打發老太太回家休養，這種情況下，運氣好的話，可能「醫不好，死不了」，不幸的話，遇上癌症之類重大疾病，可能因延誤醫療導致生命危險。如果希望獲得「特別照顧」，最好多花點錢參加私人健保，現在台灣的醫院禁止病人給醫生紅包，杜絕賄賂固然是美意，但人人平等，人力、物力受限制之下，要得到「特別關照」就難，全額付費的私人保險病人，某種程度而言，就成為變相的「紅包」特權份子。例如，他們不必和多位閒雜人等去擠，可以住單人房，不僅醫生、護士、職員特別優先禮遇，還可以指定負責操刀或主治的大夫。相形之下，普通大眾保險難免有「二等病人」的感覺。